中国保险监督管理委员会


中国保险监督管理委员会令

2009年第3号

　　《人身保险新型产品信息披露管理办法》已经2009年9月18日中国保险监督管理委员会主席办公会审议通过，现予公布，自2009年10月1日起施行。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　主席 吴定富

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二○○九年九月二十五日

人身保险新型产品信息披露管理办法

　　第一章　总则

　　第一条 为了促进人身保险业务健康发展，保护投保人、被保险人、受益人的合法权益，维护社会经济秩序和社会公共利益，根据《中华人民共和国保险法》，制定本办法。

　　第二条 本办法所称人身保险新型产品（以下简称“新型产品”），是指投资连结保险、万能保险、分红保险以及中国保险监督管理委员会（以下简称“中国保监会”）认定的其他产品。

　　第三条 本办法所称信息披露，是指人身保险公司（以下简称“保险公司”）及其代理人向投保人、被保险人、受益人及社会公众描述新型产品的特性、演示保单利益测算以及介绍经营成果等相关信息的行为。

　　信息披露方式包括但不限于下列形式：

　　（一）媒体、公司网站上的说明和介绍；

　　（二）产品说明会上的说明和介绍；

　　（三）销售人员的说明和介绍；

　　（四）客户服务人员的回访；

　　（五）定期寄送报告资料。

　　第四条 保险公司开办新型产品，应当制作产品说明书和投保提示书，并按照本办法的规定进行信息披露。

　　第五条 新型产品的信息披露，应当采用通俗易懂的语言，准确描述与产品相关的信息。保险公司应当对信息披露的客观性、真实性负责，无重大遗漏，不得对投保人、被保险人、受益人及社会公众进行欺骗、误导和隐瞒。

　　第六条 保险公司销售新型产品，应当向投保人出示保险条款、产品说明书。向个人销售新型产品的，还应当出示投保提示书。

　　订立保险合同，采用保险公司提供的格式条款的，保险公司向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险公司应当向投保人说明合同的内容。

　　向个人销售新型产品的，保险公司提供的投保单应当包含投保人确认栏，并由投保人抄录下列语句后签名：“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”。

　　第七条 保险公司在产品说明书和其他宣传材料中演示保单利益时，应当采用高、中、低三档演示新型产品未来的利益给付。

　　利益演示应当坚持审慎的原则，用于利益演示的分红保险、投资连结保险的假设投资回报率或者万能保险的假设结算利率不得超过中国保监会规定的最高限额。

　　第八条 保险公司及其代理人进行新型产品的信息披露，不得使用比率性指标与其他保险产品以及银行储蓄、基金、国债等进行简单对比，也不得对投保人、被保险人、受益人及社会公众作引人误解的宣传或者虚假宣传。

　　第九条 除团体保险外，保险公司应当建立一年期以上新型产品的回访制度。回访制度应当包括回访的时间、方式、内容、成功率以及问题件的处理等内容。

　　第十条 保险公司对新型产品投保人的回访应当在犹豫期内完成。回访应当首先采用电话方式，并制作录音；电话回访不成功的，可以采用信函或者会见等方式，但必须取得投保人签名的回执；通过以上所有方式均不能成功回访的，保险公司应当就回访情况及不能成功回访的原因等有关内容进行详细记录。

　　保险公司应当妥善保管回访的录音及其他证明材料，保管期限自保险合同终止之日起计算，保险期间在1年以下的不得少于5年，保险期间超过1年的不得少于10年。

　　第二章　信息披露材料管理

　　第十一条 保险公司法律责任人、总精算师应当确保产品说明书客观、真实、无重大遗漏，并且符合本办法对信息披露的相关要求。

　　第十二条 保险公司新型产品的其他信息披露材料应当与保险条款及产品说明书保持一致。

　　第十三条 保险公司以任何方式向投保人、被保险人、受益人及社会公众演示新型产品未来利益给付的，应当符合本办法的要求。

　　第十四条 新型产品的信息披露材料应当由保险公司总公司统一负责管理。

　　保险公司省级分公司设计、印刷新型产品的信息披露材料，应当报经其总公司批准。除省级分公司以外，保险公司的其他各级分支机构均不得设计、印刷和修改新型产品的信息披露材料。

　　第十五条 保险公司不得授权其代理人设计、印刷和变更新型产品的信息披露材料。

　　保险代理人不得设计、印刷和变更其代理销售的新型产品的信息披露材料。

　　第十六条 保险公司及其代理人不得使用与新型产品的保险条款、产品说明书不一致的信息披露材料。

　　第三章　投资连结保险信息披露

　　第十七条 保险公司开发的投资连结保险赋予投保人在犹豫期内将保险费转入投资账户选择权的，应当在投保单和保险条款中载明。保险公司应当提示投保人在投保单上注明是否在犹豫期内将合同约定的保险费转入投资账户。

　　选择在犹豫期内将保险费转入投资账户的投保人，在犹豫期内解除合同的，除保单工本费和资产管理费以外，保险公司应当退还账户余额以及其他收取的各项费用；选择犹豫期满后将保险费转入投资账户的投保人，在犹豫期内解除合同的，保险公司应当退还除保单工本费以外的其他全部保险费。

　　第十八条 投资连结保险的产品说明书应当包含以下内容：

　　（一）风险提示

　　1、在产品说明书封面显著位置用比正文至少大一号的黑体字提示该产品为投资连结保险，产品投资风险由投保人承担。

　　2、提供灵活缴费方式的，还应当特别提示投保人停止缴费可能产生的风险和不利后果。

　　（二）产品基本特征

　　投资连结保险的运作原理，产品的保险责任及责任免除。

　　（三）投资账户情况说明

　　1、产品所连结的各投资账户的资产配置目标、原则、投资策略、投资工具及比例等；

　　2、产品所连结的各投资账户过去10年每月末账户卖出单位价格变化图；投资账户运作时间不足10年的，则为其存续时间内每月末账户的卖出单位价格变化图；

　　3、各投资账户提取的各项费用及提取时间；

　　4、投资单位价值评估方法；

　　5、各投资账户面临的主要投资风险；

　　6、在投资账户设定投资业绩比较基准的情况下，说明投资业绩比较基准及计算方法。

　　委托商业银行进行资产托管的投连产品，还应当披露资产托管银行名称。

　　（四）利益演示

　　1、利益演示应当以表格形式预测投资部分的未来利益给付情况，且至少应当包括以下项目：

　　（1）期缴或者趸缴保险费、追加保险费以及累计保险费；

　　（2）收取的各项费用，其中初始费用、保单管理费、风险保费等主要费用需逐项列明；

　　（3）进入投资账户的价值；

　　（4）不同假设投资回报率下的投资账户价值、死亡给付金额和现金价值。

　　2、保险期间少于10年的，必须逐年演示各保单年度末的保单利益；保险期间超过10年的，前10年各保单年度末的保单利益必须逐年演示。

　　3、利益演示必须注明投资连结保险对应资产的假设投资回报率，并用醒目字体标明该利益演示基于公司的投资收益假设，不代表公司的历史经营业绩，也不代表对公司未来经营业绩的预期，实际投资收益可能出现负值。

　　（五）犹豫期及退保

　　1、犹豫期的含义、起算时间及天数；

　　2、投保人在犹豫期内的选择权以及不同选择权下犹豫期内解除保险合同应当退还的金额；

　　3、犹豫期后退保需扣除的费用以及退保金的计算方法。

　　第十九条 保单期满前，保单账户余额不足以支付当前的风险保费及其他费用的，保险公司应当及时催告投保人，并且告知不按时支付相关费用的法律后果。

　　第二十条 开办投资连结保险的保险公司每周应当至少在公司网站或者中国保监会认可的公众媒体上公告一次投资账户单位价格。

　　保险公司应当在公司网站上保留至少最近10年的投资账户单位价格历史信息；运作时间不足10年的，应当保留投资连结保险开办以来投资账户单位价格的全部历史信息。

　　保险公司在网站上公布的投资账户单位价格的历史信息应当方便公众查询。

　　第二十一条 开办投资连结保险的保险公司每半年应当至少在公司网站及中国保监会认可的公众媒体上发布一次信息公告。信息公告应当包括以下内容：

　　（一）各投资账户简介，包括投资策略、主要投资工具及各类资产比例；

　　（二）各投资账户财务状况的简要说明；

　　（三）列表比较各投资账户自设立以来各年度的投资回报率；

　　（四）投资连结保险账户资产估值原则，包括上市交易和未上市交易的各类证券品种的估值原则和处理方法；

　　（五）投资连结保险账户投资回报率及其他涉及业绩表现的财务指标的计算公式；

　　（六）报告期末股票资产中各行业股票市值及占比；

　　（七）报告期末债券资产中各类债券账面余额及占比，不同信用等级的债券账面余额及占比；

　　（八）报告期末基金资产中各类基金净值及占比；

　　（九）报告期内资产托管银行变更情况；

　　（十）其他根据中国保监会要求应当公开披露的信息。

　　第二十二条 保险公司经营投连产品，发生中国保监会规定的应当发布临时报告的事项，应当按照相关规定披露信息。

　　第二十三条 保险公司应当在保险合同条款中约定每年向投保人提供一份保单状态报告。保单状态报告应当包含以下内容：

　　（一）保险单信息，包括保险产品名称、保险单编号、保险单生效日、投保人姓名、被保险人姓名、报告期间等；

　　（二）保单周年日（若保单周年日为资产评估日）或者保单周年日后第一个资产评估日（若保单周年日为非资产评估日）各投资账户余额，包括持有的单位数、单位价值、账户价值总额；

　　（三）报告期间保单项下各投资单位数变动情况及报告期初和期末各投资账户余额；

　　（四）逐笔列示报告期间内发生的期缴或者趸缴保险费、部分领取、账户转换、保单管理费、死亡风险保险费、追加保险费等事项；

　　（五）报告期间发生的其他需要告知投保人的重要信息。

　　保单状态报告不得用于销售宣传等其他目的。

　　第二十四条 对投资连结保险投保人的回访应当包括以下内容：

　　（一）确认投保人是否购买了该保险产品以及投保人是否在投保单上亲笔签名；

　　（二）确认投保人是否知悉犹豫期的起算时间、天数以及犹豫期享有的权利；

　　（三）确认投保人是否知悉保险责任和责任免除；

　　（四）确认投保人是否知悉投资连结保险的投资回报是不确定的，实际投资收益可能会出现亏损；宣传材料上的利益演示仅基于假定的投资收益，不代表未来的实际收益；

　　（五）确认投保人是否知悉费用扣除项目及扣除的比例或者金额；

　　（六）确认投保人是否知悉退保可能产生的损失。

　　第四章 万能保险信息披露

　　第二十五条 万能保险的产品说明书应当包含以下内容：

　　（一）风险提示

　　1、在产品说明书封面显著位置用比正文至少大一号的黑体字提示该产品为万能保险，结算利率超过最低保证利率的部分是不确定的。

　　2、提供灵活缴费方式的，应当特别提示投保人停止缴费可能产生的风险和不利后果。

　　（二）产品基本特征

　　万能保险的运作原理，产品的保险责任、责任免除、保单利益以及万能险的主要投资策略。

　　（三）保单账户

　　1、保单账户价值的计算方法；

　　2、逐项列明收取的各项费用、费用扣除比例（或者金额）及扣费时间。

　　（四） 利益演示

　　1、以表格形式演示万能保险各保单年度末的保单利益，表格中至少应当包括以下要素：

　　（1）期缴或者趸缴保险费、追加保险费以及累计保险费；

　　（2）收取的各项费用，其中初始费用、保单管理费、风险保费等主要费用需逐项列明；

　　（3）进入万能保单账户的价值；

　　（4）不同假设结算利率下各保单年度末保单账户余额、死亡给付金额和现金价值。

　　2、保险期间少于10年的，必须逐年演示各保单年度末的保单利益；保险期间大于10年的，前10年各保单年度末的保单利益必须逐年演示。

　　3、利益演示时，必须注明用于演示的万能保险的假设结算利率，并用醒目字体注明该利益演示是基于公司的精算及其他假设，不代表公司的历史经营业绩，也不代表对公司未来经营业绩的预期，最低保证利率之上的投资收益是不确定的，实际保单账户利益可能低于中、高档利益演示水平。

　　（五）犹豫期及退保

　　1、犹豫期的含义、起算时间、天数及投保人在犹豫期内享有的权利；

　　2、犹豫期后退保需扣除的费用以及退保金的计算方法。

　　第二十六条 保险公司每月应当至少在公司网站上公布一次当月的日结算利率和年化结算利率。

　　保险公司应当在公司网站上保留至少最近10年万能保险各月结算利率的历史信息，供社会公众查询。运作时间不足10年的，应当保留万能保险开办以来各月结算利率的全部历史信息。

　　第二十七条 保单期满前，保单账户余额不足以支付当前的风险保费及其他费用的，保险公司应当及时催告投保人，并且告知不按时支付相关费用的法律后果。

　　第二十八条 保险公司应当在保险合同条款中约定每年至少向投保人提供一份保单状态报告。保单状态报告应当包含以下内容：

　　（一）保险单信息，包括保险产品名称、保险单编号、保险单生效日、投保人姓名、被保险人姓名、报告期间等；

　　（二）报告期内本保单账户价值变动情况：

　　1、期初保单账户价值；

　　2、本期保单账户价值增加情况，包括基本保险费、额外保险费、趸缴保险费、追加保险费、累计保险费、初始费用（扣除项）、保单账户结算收益、持续奖金等；

　　3、本期保单账户价值减少情况，包括风险保险费、保单管理费、部分领取等；

　　4、期末保单账户价值；

　　（三）报告期内各月的年化结算利率。

　　保单状态报告不得用于销售宣传等其他目的。

　　第二十九条 对万能保险投保人的回访应当包括以下内容：

　　（一）确认投保人是否购买了该保险产品，投保人是否在投保单上亲笔签名；

　　（二）确认投保人是否知悉犹豫期的起算时间、天数以及犹豫期享有的权利；

　　（三）确认投保人是否知悉保险责任和责任免除；

　　（四）提示投保人超过最低保证利率的收益是不确定的，取决于公司实际经营情况；

　　（五）确认投保人是否知悉费用扣除项目及扣除的比例或者金额；

　　（六）确认投保人是否知悉退保可能产生的损失。

　　第五章 分红保险信息披露

　　第三十条 分红保险的产品说明书应当包含以下内容：

　　（一）风险提示

　　在产品说明书封面显著位置用比正文至少大一号的黑体字提示该产品为分红保险，其红利分配是不确定的。其中，采用增额方式分红的，应当特别提示终了红利的领取条件。

　　（二）产品基本特征

　　产品的保险责任、责任免除、保单利益，以及分红保险的主要投资策略。

　　（三）红利及红利分配

　　1、说明产品的红利来源，包括死差、费差、利差等，并作出简要解释；

　　2、说明产品红利分配的方式，属于现金红利还是增额红利，是否具有终了红利，并作出简要解释；

　　3、说明红利实现方式，包括直接领取、抵缴保险费、累积生息或者其他方式；

　　4、说明红利分配政策以及确定保单红利水平的影响因素。

　　（四）利益演示

　　1、以表格形式演示分红保险各保单年度末的保单利益，表格中至少应当包括以下要素：

　　（1）各年度保险费及累计保险费；

　　（2）满期给付、身故给付、退保金等保证利益；

　　（3）当年度红利、累积红利等非保证利益。

　　采用增额方式分红的，可以在表格中演示终了红利，但应当特别说明终了红利的领取条件。演示的年度红利和终了红利累计不得超过中国保监会规定的最高限额。

　　2、保险期间少于10年的，必须逐年演示各保单年度末的保单利益；保险期间大于10年的，最近10年各保单年度末的保单利益必须逐年演示。

　　3、利益演示应当用醒目字体标明该利益演示是基于公司的精算及其他假设，不代表公司的历史经营业绩，也不代表对公司未来经营业绩的预期，保单的红利分配是不确定的。

　　4、利益演示时，不得披露用于演示的分红保险的投资回报率。

　　（五）犹豫期及退保

　　1、犹豫期的含义、起算时间、天数及投保人在犹豫期内享有的权利；

　　2、犹豫期后退保需扣除的费用以及退保金的计算方法。

　　第三十一条 保险公司不得使用分红率、投资回报率等比率性指标描述分红保险的红利分配情况。

　　第三十二条 保险公司应当在保险合同条款中约定每年至少向投保人提供一份红利通知书。红利通知书应当包含以下内容：

　　（一）保险单信息，包括保险产品名称、保险单编号、保险单生效日、投保人姓名、被保险人姓名、报告期间等；

　　（二）保单各年度保险费以及至上一保单年度末该投保人已分配的红利总额；

　　（三）红利分配政策；

　　（四）本年度公司红利分配额度以及分配给投保人的红利总额；

　　（五）本年度分配给该投保人的红利。

　　除向投保人提供红利通知书外，保险公司不得向公众披露或者宣传分红保险的经营成果或者分红水平。

　　第三十三条 对分红保险投保人的回访应当包括以下内容：

　　（一）确认投保人是否购买了该保险产品，投保人是否在投保单上亲笔签名；

　　（二）确认投保人是否知悉犹豫期的起算时间、天数以及犹豫期享有的权利；

　　（三）确认投保人是否知悉保险责任和责任免除；

　　（四）确认投保人是否知悉宣传材料上的利益演示是基于公司精算假设，保单的红利分配是不确定的；

　　（五）确认投保人是否知悉退保可能产生的损失。

　　第六章 法律责任

　　第三十四条 保险公司未按照本办法要求及时进行回访，或者回访不符合本办法要求的，由中国保监会及其派出机构责令改正，给予警告，对有违法所得的处违法所得1倍以上3倍以下的罚款，但最高不得超过3万元，对没有违法所得的处1万元以下的罚款。对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予警告，并处1万元以下的罚款。

　　第三十五条 除本办法有关回访的规定外，保险公司未按照本办法要求进行信息披露的，由中国保监会及其派出机构责令其限期改正；逾期不改正的，处1万元以上10万元以下的罚款。对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予警告，并处1万元以上3万元以下的罚款。

　　第七章　附则

　　第三十六条 保险公司开办其他新型产品的，经中国保监会认定后，应当比照本办法中最相类似的新型产品进行信息披露。

　　第三十七条 本办法自2009年10月1日起施行。自本办法施行之日起，废止《人身保险新型产品信息披露管理暂行办法》（保监会令〔2001〕6号）。

安徽省宣城市人民政府办公室


关于印发宣城市市直城镇职工医疗保险制度改革实施细则的通知


宣政办〔2008〕26号





市政府各部门、各直属机构：
《宣城市市直城镇职工医疗保险制度改革实施细则》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。


二〇〇八年四月二十三日



宣城市市直城镇职工
医疗保险制度改革实施细则

第一章 总则
第一条 根据《宣城市城镇职工医疗保险制度改革实施办法》（宣政〔2008〕20号）制定本实施细则。

第二章 实施范围和对象
第二条 市直所有用人单位（含中央、省属驻宣城市区单位），包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、台资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体及民办非企业单位。
第三条 本市市区已参加个人养老保险且男不满60周岁、女不满55周岁的城镇个体劳动者、企业下岗失业人员（简称城镇灵活就业人员）。
第四条 市直已改制、破产国有集体企业和经市政府批准改制的事业单位并享受养老保险待遇的退休人员。

第三章 基本医疗保险基金的筹集
第五条 参保单位按上年度全部职工工资总额的6.5%缴纳基本医疗保险费，职工个人按本人上年度月平均工资的2%缴纳。缴费工资基数低于上年度全市在岗职工平均工资的，按上年度全市在岗职工平均工资缴纳,高于全市上年度平均工资300%的，按300%计缴。当年新建单位、私营企业及城镇灵活就业人员按上年度全市在岗职工平均工资作为缴费基数。
第六条 正常缴费参保单位退休人员参加基本医疗保险，不再缴纳基本医疗保险费,但实际缴费年限不得低于15年，不足15年的，需以退休时的上年度全市在岗职工月平均为基数，按8.5%的比例予以补齐。
第七条 国有企业和市直集体企业符合国家原政策招（录）用的退休、托管人员，企业改制时，已一次性缴纳6000元给市医保经办机构代扣代缴的，个人补交退休后15年的个人帐户资金（按650元/月的2%交纳）和退休前应缴纳的医保费用（每年按500元计算）及大病保险费用；已退休的，需补交实际退休年限与15年之差的个人帐户资金及大病保险费用。
企业改制时，未一次性缴纳6000元给市医保经办机构代扣代缴的退休、托管人员，需补交6000元后，再按上述办法办理。
上述人员参加基本医疗保险，终身享受基本医疗保险待遇，划入个人帐户为650元/月的3.6%。
第八条 原在用人单位工作存在事实劳动关系并在市直享受养老保险待遇的退休人员执行基本医疗保险实际缴费年限男、女均不低于15年；对2000年12月31日以前达到退休年龄的人员，按基数650元/月、费率8.5%的标准补齐低于15年部分的基本医疗保险费；对2001年1月1日以后达到退休年龄人员，以享受养老保险待遇时的上年度全市月平均工资为基数（不低于650元/月），按8.5%的比例补齐低于15年部分的基本医疗保险费。
集体企业退休人员可以选择不建立个人帐户。按5.5%费率和上述规定的基数，补齐低于15年部分的基本医疗保险费，享受基本医疗保险统筹待遇。
第九条 与单位解除劳动关系人员，个人应在解除劳动关系之日起60日内到医保经办机构接续医保关系，可自愿选择两种缴费费率，即按8.5%缴费的，建立个人帐户；按5.5%缴费的，不建立个人帐户。上述两种办法，由本人自行选择，也可申请变更缴费费率，但变更时需以上年度全市在岗职工平均工资为基数补交变更之前应缴纳的个人帐户资金。逾期不办，按灵活就业人员参保处理。
第十条 城镇灵活就业人员以个人身份参加基本医疗保险，以上年度全市在岗职工平均工资为缴费基数，可自愿选择两种缴费费率，即按8.5%缴费的，建立个人帐户；按5.5%缴费的，不建立个人帐户。上述两种办法，由本人自行选择，也可申请变更缴费费率，但变更时需以上年度全市在岗职工平均工资为基数补交变更之前应缴纳的个人帐户资金。在参加基本医疗保险的同时，必须参加大病医疗保险，且要在连续缴纳基本医疗保险满6个月后，方可享受医疗保险待遇。
第十一条 各参保单位要严格按照国家规定的统计口径，确定本单位上年度职工工资总额。
第十二条 参保单位与用人单位终止劳动关系时，应由原用人单位在缴清其医疗保险费后，到市医保经办机构办理转移、保管、注销等手续，并于3日内收回参保职工就医凭证。对于未及时收回而造成基本医疗保险费损失的，由原单位负责追回或承担损失。
第十三条 参保职工工作调动时，调动前和调动当月的医疗保险费，由单位和本人缴清后方可转移，新招职工应按当年核定的工资为基数缴纳基本医疗保险，低于全市在岗职工平均工资的，按全市在岗职工平均工资为基数缴纳，并于缴费下月起享受基本医疗保险待遇。
第十四条 参保单位当年内批准的退休人员，凭退休批准文件和《退休证》到市医保经办机构办理手续，从下月起享受退休人员基本医疗保险待遇。
第十五条 参保职工死亡的，用人单位和家属要在15日内到市医保经办机构办理有关手续。
第十六条 参保单位合并、兼并、转让、联营、租赁、承包时，接受或继续经营者应承担其职工的基本医疗保险责任，按时足额交纳基本医疗保险费。单位出售、拍卖时，必须从资产变现中优先补交欠缴的基本医疗保险费。
第十七条 参保单位如发生名称、地址、银行帐号、职工人数等变化时，应于5日内到市医保经办机构办理变更登记等有关手续。
第十八条 参保单位未按时足额缴纳基本医疗保险费的，由市医保经办机构责令限期缴纳。缴费确有困难的，可以申请缓缴，缓缴期最长不得超过2个月，缓缴期满仍未交费的，按中断缴费处理，缓缴期间暂停统筹基金划入个人帐户部分，缓缴合同到期后必须将所欠的基本医疗保险费和利息一并缴清，方可享受基本医疗保险待遇，市医保经办机构将按规定补付应付的统筹基金。
第十九条 基本医疗保险费的列支渠道：机关单位从经常性支出的社会保险费中列支；事业单位从事业支出的社会保险费中列支；企业从福利费中列支；灵活就业人员由个人承担。

第四章 缴费年限
第二十条 所有参保职工按规定退休（退职）的，享受退休人员医疗保险待遇时，实际缴费年限不得低于15年。若实际缴费年限不足上述规定的，须以退休时的上年度全市在岗职工月平均工资为基数，按8.5%的比例予以补齐。实际缴费年限为参保人员实际缴纳医疗保险费的年限。享受公务员补助人员需要个人补齐的部分，从公务员补充医疗保险基金中补齐。

第五章 基本医疗保险基金的划分和配置
第二十一条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。
（一）个人帐户
1.退休人员的个人帐户，以本人上年度经劳动、人事部门核准的养老金（退休金）为基数按3.6%计入个人帐户，有特殊规定的除外。
2.在职参保职工的个人帐户，除职工个人缴纳的2%全部计入个人帐户外，再按参保职工不同年龄以本人缴费工资为基数，45周岁以下（含45周岁），按1.1%计入；45周岁以上，按1.4%计入个人帐户。
3.职工实际年龄的确定，以上年度12月31日的年龄计算值为准，个人帐户计入比例于年初一次核定，当年内个人帐户划入比例不作变动。
（二）统筹基金
单位缴纳的基本医疗保险费除划入个人帐户外，其余部分为统筹基金。
第二十二条 统筹基金和个人帐户分开核算、分别管理、互不挤占。
第二十三条 参保职工的个人帐户，根据参保单位和个人的缴费情况按月计入，参保职工可以随时向市医保经办机构查询个人帐户的基金情况。
第二十四条 个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和依法继承，但只能用于基本医疗，不得提取现金或挪作他用。
第二十五条 基本医疗保险基金的计息办法：当年筹集的部分按活期存款利率计算；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；历年结存基金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息。

第六章 基本医疗保险待遇和支付办法
第二十六条 用人单位和职工缴纳基本医疗保险费下月起，参保职工凭《医疗保险就诊证》到定点医疗机构就医到定点药店购药，按规定享受基本医疗保险待遇。
第二十七条 参保职工在定点医疗机构门诊和定点药店购药发生的医疗费用，均由个人帐户支付，个人帐户也可用于支付起付标准以下的医疗费用及统筹基金支付时须个人自付的部分。
第二十八条 参保职工在定点医疗机构住院时所发生的符合基本医疗保险规定支付范围内的医疗费用，由统筹基金和职工个人按基本医疗保险规定支付。设立统筹基金起付标准和年度最高支付限额。
（一）起付标准
参保职工一年内第一次住院标准为：三级医院500元、二级医院400元、一级及以下300元；第二次住院起付标准为：三级医院400元、二级医院200元、一级及以下100元。第三次及以上住院起付标准为：三级医院200元，二级及以下医院100元。社区卫生医疗机构起付标准均为100元。另外，参保职工一个年度内首次住院，发生住院医疗费用在2000元以下的（含2000元），住院起付标准为原标准的70%，即三级医院350元、二级医院280元、一级及以下210元。
（二）最高支付限额
统筹基金的年度最高支付限额，不超过上年度全市在岗职工平均工资的4倍（不包括个人自付金额）。年度内超过最高支付限额的医疗费用，统筹基金不予支付，可以通过建立医疗救助基金或商业医疗保险等途径解决。参保职工跨年度住院，统筹基金按年度分别结算。统筹基金的年度最高支付限额，由市劳动保障行政管理部门定期公布。
（三）住院医疗费用支付
起付标准以下的住院医疗费用，全部由职工个人自付，起付标准以上，最高支付限额以下的住院医疗费用，由统筹基金和职工个人根据就诊医院级别计算：三级医院自付12%，二级医院自付10%，一级医院自付8%，退休人员在此基础上分别再下降2%。享受公务员医疗补助人员符合基本医疗保险政策的个人自付部分享受公务员医疗补助,具体标准见下表。
在职职工住院补助标准如下：
住院个人支付费用段 医疗补助支付（%） 个人负担（%）
600至2300元（含2300元） 50% 50%
2300至2800元（含2800元） 60% 40%
2800元至统筹基金最高支付限额时的个人自付金额 70% 30%

退休人员住院补助标准如下：
住院个人支付费用段 医疗补助支付（%） 个人负担（%）
500至1500元（含1500元） 50% 50%
1500至2200元（含2200元） 60% 40%
2200元至统筹基金最高支付限额时的个人自付金额 70% 30%

（四）需统筹基金支付的特殊医疗（指特殊检查、特殊治疗、特殊用药）费用，个人先自付15%，剩余部分按规定办理。
第二十九条 对于门诊医疗费用过高的部分慢性病患者，应持《慢性病就诊证》在综合定点医院中选择一个固定医疗机构门诊就医,发生的医疗费用，暂定个人先自付1000元后，剩余部分再根据有关规定报销。癌症病人门诊放化疗和尿毒症患者透析费用，个人先自付15%，余额按住院办法结算，但一个年度内需交一次门槛费。
第三十条 参保职工因违法犯罪、酗酒、斗欧、自杀、自残、交通事故、医疗事故以及因自然灾害等不可抗拒因素造成的急、危、重病人抢救治疗所发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。

第七章 医疗保险管理机构及职责
第三十一条 市劳动保障行政部门是城镇职工基本医疗保险的行政管理部门，其主要职责是：
（一）宣传、贯彻、落实国家及省基本医疗保险的有关政策，结合本地实际情况制定医疗保险的具体规定和制度；
（二）对定点医疗机构和药店进行定点资格的审定，监督、检查定点医疗机构、药店和参保单位及参保职工执行基本医疗保险规定的情况，查处各种违反基本医疗保险规定的行为；
（三）会同卫生、医药、财政、物价等部门制定和完善职工基本医疗保险服务范围、标准和医疗费用结算办法；
（四）对医疗保险经办机构进行行政管理和监督；
（五）会同有关部门，裁决基本医疗保险中的有关争议。
第三十二条 市医疗保险基金管理中心是城镇职工基本医疗保险的经办机构，其主要职责是：
（一）负责受理用人单位及其职工参加医疗保险相关业务；
（二）负责基本医疗保险基金管理和支付，配合地税部门做好基金的征收工作；
（三）负责编制基本医疗保险基金的预决算，按时上报医疗保险的各类财务、统计报表；
（四）负责与定点医疗机构、定点药店签定医疗保险服务协议，并对其有关业务工作给予指导和管理；
（五）受理有关医疗保险业务的查询；
（六）提出改进和完善基本医疗保险工作的建议；
（七）做好相应的配套服务工作；
（八）负责对各县市区医疗保险基金管理中心进行业务指导。

第八章 基本医疗保险基金的管理和监督
第三十三条 基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户管理，收支两条线，专款专用，任何单位和个人都不得挤占挪用，市医保经办机构的所需经费由市财政预算解决。
第三十四条 建立医疗保险基金的预决算制度，财务会计制度，内部审计制度。
第三十五条 市医保经办机构和地税等部门根据工作需要，有权对参保单位的职工人数、工资发放名册、财务会计档案等进行核查，参保单位应积极予以配合，不得推诿。

第九章 就医及医疗服务管理
第三十六条 市医保经办机构与定点医疗机构的住院医疗费用实行“定额预付、指标考核、动态管理、年终决算”的办法结算。
第三十七条 参保职工自住院之日起，一切费用均由定点医疗机构填写费用明细清单并使用复式处方，由医患（亲属或委托人）双方签名，否则，发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付，患者也有权拒付。
第三十八条 基本医疗保险医疗服务实行定点医疗机构和定点药店管理及年审制度。每年由市劳动保障行政管理部门按有关规定，对承担基本医疗保险服务的医疗机构和药店的定点资格进行审定。
第三十九条 对具备定点资格的医疗机构和药店，由市劳动保障行政管理部门根据“中西医并举、基层专科兼顾、方便职工就医”的原则，依据“两个定点”资格准入标准，确定定点医疗机构和药店。
第四十条 各定点医疗机构和定点药店，要加强对医务人员医疗保险政策、规定的教育，转变医疗服务观念，增强费用控制意识；要坚持因病施治、合理检查、合理用药、规范收费、明码标价，切实为参保职工提供优质、高效、低耗、便捷的医疗服务。
第四十一条 参保职工应自觉遵守医疗保险各项规定，不得将本人的《医疗保险就诊证》、《慢性病就诊证》转借他人就诊；住院参保职工出院带药不得超过7天量；不得授意医护、售药人员作假，不得私自涂改医药费收据、病历、处方等。
第四十二条 参保职工住院时，定点医疗机构可以根据病情预收属个人支付的费用，出院时及时结清住院医疗费用中属于个人支付的部分。
第四十三条 参保职工未经批准在非定点医疗机构发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。
第四十四条 参保职工确因病情需转往外地医疗机构住院治疗的，必须按照转诊转院有关规定执行。
第四十五条 参保职工因公出差、法定节假日或法定探亲假期间，因病在外地医疗机构急诊住院，须在入院3日内向所在单位报告，所在单位在接到报告后3日内到市医保经办机构办理外诊登记手续。其医疗费用由市医保经办机构比照转诊费用支付标准予以报销，报销时须提供单位证明、出院小结及有效单据等。门诊及非处方购药，凭发票到市医保经办机构报销，并核减个人帐户余款。
第四十六条 异地居住参保职工，须填写《异地居住参保职工选择定点医院、零售药店审批表》，确需住院治疗的，须在3个工作日内向市医保经办机构备案（备案时需出具异地定点医院的住院证明），出院后凭定点医院或转入医院医保科出具的转院证明、出院小结、费用明细清单、有效票据到市医保经办机构核报。异地居住职工执行“两个定点”管理。非定点发生的医药费用不予报销。

第十章 处罚与奖励
第四十七条 市劳动保障行政管理部门会同有关部门对违反职工基本医疗保险政策的行为进行处罚。处罚中所应追回的各种医疗费用及罚款，属个人责任的，由本人承担，参保单位代追、代扣；属于单位责任的，由单位承担。
第四十八条 参保单位未按规定填报《宣城市直城镇职工基本医疗保险参保单位申报登记表》、《宣城市直城镇职工基本医疗保险参保职工登记表》，出现将不应列入参保范围的人员列入参保范围，少报职工工资、不按时缴纳基本医疗保险费等行为，除追回因此而造成的损失外，将视情节轻重，给予通报批评，构成违法的，追究其法律责任。
第四十九条 对参保职工出现将本人《医疗保险就诊证》、《慢性病就诊证》转借他人就诊，私开或涂改医疗费收据、病历、处方、检查报告单等行为的，除向直接责任人追回经济损失外，将视情节轻重，给予通报批评。
第五十条 定点医疗机构、定点药店及其工作人员出现因管理措施不到位致使违规行为发生，不严格验证诊治、不坚持首院、首科、首诊负责制，推诿及随意转诊病人，不按规定因病施治、合理检查、合理用药、规范收费等行为，除追回因此而造成的损失外，将视情节轻重，给予通报批评、取消有关医务人员医保处方权，直至取消单位定点资格。
第五十一条 市劳动保障行政管理部门及市医保经办机构的工作人员出现利用职权和工作之便牟取私利、因违规造成基本医疗保险基金损失等行为，将视情节轻重，给予通报批评，构建违法的，追究其法律责任。
第五十二条 参保单位和人员不按规定缴纳基本医疗保险费的，由市劳动保障行政部门责令其限期改正，情节严重的，依照国务院《社会保险费征缴暂行条例》第23、24条规定，分别给予经济处罚。
第五十三条 对在基本医疗保险工作中作出突出成绩的单位和个人给予表彰奖励。
第十一章 附则
第五十四条 根据《宣城市城镇职工医疗保险制度改革实施办法》和本实施细则。由市劳动保障等部门制定相应的配套管理办法。
第五十五条 参保职工现有医疗待遇较高的特定行业和企事业单位，在参加基本医疗保险并足额缴纳基本医疗保险费的基础上，可建立补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，企业经市劳动保障行政管理部门审核确认参加基本医疗保险的，由市财政部门核准后列入成本。
第五十六条 本《实施细则》由市劳动保障行政管理部门负责解释。原有文件规定与本《实施细则》不一致的，以本《实施细则》为准。