保险公估人管理规定（试行）
中国保险监督管理委员会
保险公估人管理规定（试行）
2000年1月17日
中国保险监督管理委员会
保监发[2000]6号
第一章 总 则
第一条 为规范保险公估人的行为，保障社会公众的合法权益，促进保险市场的健康发展，根据《中华人民共和国保险法》及有关法律、法规，制定本规定。
第二条 保险公估人是指经中国保险监督管理委员会批准，依照本规定设立，专门从事保险标的的评估、勘验、鉴定、估损、理算等业务，并据此向保险当事人合理收取费用的公司。
第三条 从事保险公估活动必须严格遵守国家的有关法律、行政法规，坚持公平、公开、公正的原则。
第四条 因保险公估人的过失行为，给保险人或被保险人造成损失的，由保险公估人依法承担民事赔偿责任。
第五条 中国保险监督管理委员会依法对保险公估人实施监督管理。
第二章 从业资格
第六条 中国保险监督管理委员会或其授权机构在全国统一组织保险公估资格考试。凡符合下列条件之一者均可报名参加考试：
（一）具有经济、金融、理工专业大学本科以上学历并从事相关专业工作5年以上（含5年）；
（二）具有中级以上技术职称。
第七条 凡参加保险公估资格考试成绩合格者，均可向中国保险监督管理委员会申请领取《保险公估资格证书》（以下简称《资格证书》）。申请领取《资格证书》者，须提交下列文件：
（一）保险公估资格考试合格证明文件；
（二）身份证或护照（影印件）；
（三）最近三个月正面免冠两寸照片两张。
第八条 有下列情况之一者，不得参加保险公估资格考试，不得申请领取《资格证书》：
（一）曾受到刑事处罚者；
（二）曾因违反有关金融、保险法律、行政法规、规章而受到行政处罚者；
（三）中国保险监督管理委员会认定的其他不宜从事保险公估业务者。
第九条 《资格证书》由中国保险监督管理委员会统一印制，严禁伪造、涂改、出借、出租和转让。
第十条 持证人自领取《资格证书》之日起，应在每年12月31日前，到中国保险监督管理委员会原发证机构进行审核登记。
第十一条 保险公估公司内部直接从事保险公估业务的人员，应经保险公估公司向中国保险监督管理委员会的派出机构备案。备案材料应包括以下内容：
（一）备案人学历证明及工作简历；
（二）备案人专业技术职称证明文件；
（三）岗位聘用合同（影印件）；
（四）中国保险监督管理委员会要求提供的其他文件。
第三章 保险公估公司的设立、变更和终止
第十二条 保险公估公司的组织形式为有限责任公司。
第十三条 设立保险公估公司必须同时具备以下条件：
（一）公司最低实收货币资本金不低于人民币200万元；
（二）具有符合法律规定的公司章程；
（三）具有符合中国保险监督管理委员会任职资格规定的高级管理人员，高级管理人员中应至少有一人持有《资格证书》；
（四）持有《资格证书》的公司员工人数不得低于公司员工总数的1/2；
（五）具有符合规定的固定营业场所；
（六）中国保险监督管理委员会规定的其他条件。
第十四条 在中国境内注册的外国资本保险公估公司（以下简称外资保险公估公司）除应具备本规定第十三条规定的条件外，外方投资者还应同时具备下列条件：
（一）资信良好，未受到所在国主管部门和司法部门的重大处罚；
（二）经营保险损失鉴定、评估、理算业务10年以上；
（三）在中国设有代表机构两年以上；
（四）中国保险监督管理委员会规定的其他条件。
第十五条 在中国境内申请设立中外合资保险公估公司（以下简称合资保险公估公司）的外方投资者应具备本规定第十四条规定的条件，中方投资者应同时具备下列条件：
（一）资信良好，未受到国家主管部门和司法部门的重大处罚；
（二）提出申请前连续三年盈利；
（三）提出申请前一年的年末实收资本加资本公积金之和不低于人民币500万元；
（四）中国保险监督管理委员会要求的其他条件。
第十六条 各级党政机关、部队、社会团体、事业单位、公安系统、银行、保险公司和所属企业不得投资于保险公估公司。
第十七条 保险公估公司单一法人资本不得超过其注册资本金总额的10%。个人资本之和不得超过资本金总额的30%，单一个人资本不得超过资本金总额的5%。
第十八条 保险公估公司的高级管理人员除必须具有经济、金融、理工类高级专业技术职称外，还应符合下列条件之一：
（一）具有经济、金融、理工专业大学本科以上学历，从事保险理赔工作6年以上，或商品检验、工程监理工作8年以上，或其他理工专业工作10年以上；
（二）具有经济、金融、理工专业研究生以上学历，从事保险理赔工作4年以上，或商品检验、工程监理工作6年以上，或其他理工专业工作8年以上。
第十九条 在中国境内设立保险公估公司由中国保险监督管理委员会负责审批，有关材料统一报中国保险监督管理委员会。
保险公估公司的经营区域由中国保险监督管理委员会核定。保险公估公司只能在指定的经营区域内从事保险公估业务。
第二十条 设立保险公估公司需经过筹建和开业两个阶段。
第二十一条 保险公估公司筹建申请的批准期限为3个月，逾期未获批准的，申请人6个月内不得再次提出同样的申请。
第二十二条 申请筹建保险公估公司，应向中国保险监督管理委员会递交下列文件（一式三份）：
（一）筹建申请报告；
（二）可行性报告及筹建方案；
（三）投资单位的工商营业执照（影印件）及出资意向书等材料；
（四）筹建人员名单及简历；
（五）中国保险监督管理委员会要求提交的其他文件资料。
第二十三条 申请筹建外资保险公估公司、合资保险公估公司，应向中国保险监督管理委员会递交下列文件（一式三份）：
（一）由申请各方法定代表人共同签署的筹建申请书，其内容包括：申请各方的机构名称、出资比例、拟定筹建机构的名称、注册资本、申请经营的业务种类等；
（二）可行性报告及筹建方案；
（三）筹建人员名单及简历；
（四）所在国家或地区核发的营业执照（影印件）；
（五）经营保险评估、鉴定、理算业务10年以上的证明文件；
（六）最近三年的年报或资产负债表、会计报表及有关背景资料；
（七）中国保险监督管理委员会要求的其他文件、资料。
以上文件、资料，除年报外，凡用外文书写的，均须附中文译文。
第二十四条 保险公估公司筹建完毕、申请开业时，应向中国保险监督管理委员会提交下列文件（一式三份）：
（一）开业申请报告；
（二）公司章程；
（三）股东名册、认股份额及资信证明；
（四）中国保险监督管理委员会认可的法定验资机构出具的资本金验资证明、入帐原始凭证（影印件）等；
（五）拟任高级管理人员的任职资格审查表及有关资格证明；
（六）公司内控制度及业务经营规划；
（七）公司内部拟聘直接从事保险公估业务人员的名册及本规定第十一条要求提供的文件；
（八）营业场所所有权或使用权的证明文件（影印件）；
（九）中国保险监督管理委员会要求的其他文件资料。
第二十五条 保险公估公司自批准筹建之日起六个月内未申请开业或未达开业标准者，原批准筹建文件自动失效；如遇特殊情况，经中国保险监督管理委员会批准，可适当延长筹建期限，但最长不得超过一年。在筹建期内，不得从事任何保险公估业务。
第二十六条 保险公估公司开业30日内，须按资本金的20%向中国保险监督管理委员会缴存营业保证金。未经中国保险监督管理委员会批准，保险公估公司不得动用其保证金。
第二十七条 经批准开业的保险公估公司须向中国保险监督管理委员会申领《经营保险公估业务许可证》（以下简称《经营许可证》），并据此在当地工商行政管理部门办理登记手续后，方可营业。
第二十八条 《经营许可证》的有效期为三年，保险公估公司应在有效期满前三个月内向原发证机关申请换领新证。
第二十九条 经中国保险监督管理委员会批准，保险公估公司可以经营下列全部或部份业务:
（一）对保险标的承保前的检验、估价及风险评估；
（二）对保险标的出险后的查勘、检验、估损及理算；
（三）与境外同类机构进行评估、勘验、理算等方面的专业技术合作；
（四）经中国保险监督管理委员会批准的其他业务。
第三十条 保险公估公司的下列变更事项须报经中国保险监督管理委员会批准：
（一）修改公司章程；
（二）变更资本金；
（三）变更股东；
（四）变更高级管理人员；
（五）变更公司名称；
（六）变更业务范围；
（七）变更营业场所。
第三十一条 保险公估公司分立、合并或解散须报经中国保险监督管理委员会批准。保险公估公司不能支付到期债务，经中国保险监督管理委员会同意，由人民法院宣告破产。
第四章 执业管理
第三十二条 保险公估公司不得从事保险代理或保险经纪活动。
第三十三条 外资保险公估公司只能经营外商在华投资企业的保险公估业务。经中国保险监督管理委员会批准，可以经营其他公估业务。
第三十四条 保险公估公司内部直接从事保险公估业务的人员及其他保险公估公司临时聘用的专业技术人员，应事先经由保险公估公司向原批准机关备案后，方可从事保险公估业务。
第三十五条 任何机构未经中国保险监督管理委员会批准不得从事保险公估业务。保险公估公司员工不得兼职。
第三十六条 保险公估公司不得为开展业务做夸大不实的广告及宣传。
第三十七条 保险公估公司不得为其自身利益及有利害关系的委托人进行保险公估活动。
第三十八条 保险公估报告必须由持有《资格证书》的保险公估公司总经理或副总经理签署生效。
第三十九条 保险公估公司出具的保险公估报告至少应包括以下内容：
（一）保险公估事项发生的时间、地点、起因、过程、结果等情况；
（二）保险公估标的简介；
（三）进行保险公估活动所依据的原则、定义、手段和计算方法；
（四）标的理算以及其他费用的计算公式和金额；
（五）保险公估结论。
第四十条 保险公估公司不得向当事人出具虚假的公估报告。
第四十一条 保险公估公司的营业场所不得设在保险公司、保险代理公司或保险经纪公司等机构的营业场所内。
第四十二条 保险公估公司须将《经营许可证》放置于营业场所的明显位置。
第四十三条 保险公估费用标准，依国家有关规定执行。
第四十四条 保险公估公司应在会计年度结束后四个月内向中国保险监管委员会报送经注册会计师签核的年度会计报表和业务报表。
第四十五条 保险公估公司应将各类财务原始凭证、勘察原始资料、保险公估报告以及其他重要文件保存至少五年，以备中国保险监督管理委员会检查。
第四十六条 保险公估公司在开展业务时不得有弄虚作假、收受贿赂、向客户索要额外利益、与客户串通等行为。
第四十七条 在开展保险公估业务时，如发现客户有违反国家法律、行政法规的行为，保险公估公司应及时向中国保险监督管理委员会检举，不得擅自隐瞒或以此为要挟，向当事人收取任何不当利益。
第四十八条 保险人、被保险人和其他保险关系人有义务及时、准确地向保险公估公司提供有关保险标的的资料，保险公估公司有义务为其保守商业秘密。
第四十九条 保险公估公司应向保险公司投保职业责任保险。
第五十条 保险公估公司有义务每年对其员工进行不少于100小时的业务技术培训和职业道德教育。
第五章 罚 则
第五十一条 对违反本规定的公司或个人，中国保险监督管理委员会有权采取下列行政处罚方式，对其进行处罚：
（一）警告；
（二）没收非法所得；
（三）罚款；
（四）责令停业整顿；
（五）吊销《资格证书》；
（六）吊销《经营许可证》；
（七）取消高级管理人员的任职资格。
以上处罚可以并处。
第五十二条 违反本规定，有下列情形之一的，由中国保险监督管理委员会责令改正，并对保险公估公司或个人处以违规所得三至五倍的罚款，最低不少于一万元；没有违规所得的，视情节轻重，处以一万至十万元的罚款：
（一）申领《经营许可证》时，申报不真实的；
（二）有弄虚作假、与客户串通、索取额外利益、收受贿赂等行为的；
（三）有出租、涂改、转让、出卖《经营业务许可证》等行为的；
（四）经营《经营许可证》规定业务范围以外业务的。
第五十三条 违反本规定，有下列情形之一者，中国保险监督管理委员会视情节轻重予以警告或一个月以上三个月以下停业或吊销《经营许可证》的处罚：
（一）提供资本金虚假报告的；
（二）有侵占、欺诈、伪造、贪污行为，受到刑罚处罚的；
（三）违反本规定第十六条、十七条、三十二条、三十三条、三十四条、三十五条、三十六条、三十七条、三十八条、四十条、四十五条、四十六条、四十七条规定的。
累计受警告处罚三次以上者，中国保险监督管理委员会将予以一个月以上一年以下的停业处罚；累计受停业处罚两年以上者，中国保险监督管理委员会吊销其《经营许可证》。
对上述违规行为的主要责任人，中国保险监督管理委员会将视情节轻重予以吊销《资格证书》1至5年，直至终身的处罚。
第五十四条 对保险公估公司高级管理人员违反本规定的处罚，参照中国保险监督管理委员会有关规定执行。
第五十五条 凡违反本规定且违反我国刑法构成犯罪的，移交司法部门处理。
第六章 附 则
第五十六条 香港、澳门和台湾地区的公估机构在大陆设立保险公估公司，比照有关外资保险公估公司的规定执行。
第五十七条 本规定的解释权属于中国保险监督管理委员会。
第五十八条 本规定自颁布之日起执行。
印发《江门市直基本医疗保险实施细则》的通知
广东省江门市人民政府
印发《江门市直基本医疗保险实施细则》的通知
市高新区管委会，市府直属各单位：
现将《江门市直基本医疗保险实施细则》印发给你们，与《江门市基本医疗保险试行办法》同时试行。在试行过程中有何问题和建议，请及时向市社会保险管理局反映。如上级有新的政策规定，按上级规定执行。
江门市人民政府
二○○○年六月二十一日
江门市直基本医疗保险实施细则(试行)
第一条 根据《江门市基本医疗保险试行办法》（简称《试行办法》）的有关规定，结合江门市直的实际，特制定本细则(试行)。
第二条 《试行办法》第二条被保险人所称全部员工、退休人员应包括：
（一）国家干部、固定职工、合同制职工（含下岗职工、停薪留职职工、离岗休养职工）、临时工、个体私营企业业主和从业人员。
外国籍员工和港、澳、台人员除外。
（二）经市组织、人事、劳动部门批准办理退休手续，并符合按月领取退休金或社会养老金条件的人员。
（三）与单位解除劳动关系，符合按月领取社会养老金条件的人员。
第三条 基本医疗保险业务由市社会保险经办机构负责，并赋予以下职能：
（一）负责基本医疗保险管理和基本医疗保险基金的支付；
（二）根据国家有关基本医疗保险法律、法规和政策对辖区内的单位、被保险人以及定点医疗机构、定点零售药店等进行检查、监督；
（三）负责辖区内各单位、被保险人和定点医疗机构、定点零售药店有关基本医疗保险情况的信息、档案管理；
（四）为单位、群众提供基本医疗保险咨询服务；
（五）向政府报告基本医疗保险制度执行情况，提出改进和完善基本医疗保险制度的意见和建议；
（六）检查和指导市辖各市、区基本医疗保险工作。
第四条 实行最低缴费年限和缴费办法。
（一）单位和被保险人参加基本医疗保险连续缴费时间满12个月以上的，年度最高支付限额为上年度市直职工年均工资总额的4倍。不满12个月的，在此期间内所发生的住院治疗费用，年度最高支付限额为上年度市直职工年均工资总额的2倍。参加基本医疗保险期间中途欠费的，再次缴费时需补缴全部欠费，按重新计算12个月的连续缴费时间处理，中途欠费期间被保险人所发生的住院医疗费用按《试行办法》第四十六条规定处理。
（二）退休的人员参加基本医疗保险，由单位按上年度市直职工月平均工资的6.5%的比例逐月缴纳过渡性医疗保险补偿费后，可享受基本医疗保险待遇。过渡性医疗保险补偿费缴费年限累计满20年的，可终身享受基本医疗保险待遇。单位有能力的，可选择一次性缴纳至累计满20年。
单位缴纳的过渡性医疗保险补偿费按原医疗保险费资金渠道列支。
由市社会保险经办机构逐月发放养老金和医疗费的人员，在市社会养老保险基金中按规定的标准列支，江府办［1997］64号文规定的合同制职工和临时工退休人员的医疗待遇标准停止执行。
（三）破产或终止的单位清算时，已退休的被保险人缴费年限不满20年的，按本条第（二）款规定标准一次性缴足全部过渡性医疗保险补偿费后，可终身享受基本医疗保险待遇。
（四）单位兼并、改制的，原单位退休人员的过渡性医疗补偿费，由新接收单位负责按规定缴纳，没有接收单位的按规定一次性缴纳。
（五）符合本细则第二条第（三）款规定，又不能享受江府办［1997］64号文规定退休医疗待遇的，可由本人按本条第（二）款的规定一次性缴足医疗补偿费后，终身享受医疗保险待遇。
第五条 被保险人个人帐户划入比例、住院治疗费起付线标准和各费用段个人自付比例，根据“以收定支”的原则，按下列的标准和办法执行：
（一）被保险人个人帐户划入比例按下列标准调整：
35周岁以下（含35周岁）为本人缴费工资基数的〖ＣＭ）〗1.5％；
35周岁以上至45周岁（含45周岁）为本人缴费工资基数的2％；
45周岁以上至退休为本人缴费工资基数的2.5％；
退休后为上年度市直职工月平均工资的4.5％。
（二）住院治疗费起付标准为：三级、二级、一级医院的起付线分别为上年度市直职工年均工资的10%，7%，6%。起付线以下(含起付线)的，由个人支付；超过起付线部分，进入基金与个人共付段。
（三）住院治疗各费用段个人自付比例：
1、起付线以上至上年度市直职工年均工资75%(含75%)的部分，个人自付30%；
2、医疗费用为上年度市直职工年均工资75%至150%(含150%)的部分，个人自付25%；
3、医疗费用为上年度市直职工年均工资150%至230%(含230%)的部分，个人自付20%；
4、医疗费用为上年度市直职工年均工资230%至300%(含300%)的部分，个人自付15%；
5、医疗费用为上年度市直职工年均工资300%至400%(含400%)的部分，个人自付10%；
当年医疗费用最高支付限额按本细则第四条第(一)款有关规定执行。
6、退休人员在上述各段范围内自付比例为在职职工的80%。
今后住院治疗费的起付线、各费用段数额和年度最高支付限额可依据上年度市直职工年平均工资的变化，由市社会保险管理部门按上述标准调整。
第六条 符合本细则第二条的(二)、(三)款规定的人员，如在境外（包括国外和港、澳、台地区）定居的，每年必须向市社会保险经办机构提供一次由我国政府驻当地使、领馆或办事机构（台湾地区的，由本人按当地规定）办理的生存证明，市社会保险经办机构凭生存证明办理本人个人帐户划拨手续。因病临时入境就医的，按《试行办法》和本细则有关规定办理。
如在国内异地定居的，每年须向市社会保险经办机构提供由当地公安户籍管理部门出具的生存证明，市社会保险经办机构凭生存证明办理本人个人帐户划拨手续。
第七条 基本医疗保险的登记和参保手续按如下办法办理：
（一）在职职工和本单位的退休人员统一由单位负责到市社会保险经办机构办理基本医疗保险手续。
（二）实施劳动合同制以后参加工作，符合按月领取养老金和医疗费的退休人员，以及原固定工解除劳动关系后，到达法定退休年龄，并享受社会养老金待遇的退休人员，统一由市社会保险经办机构负责按规定办理医疗保险手续。
第八条 单位首次参加基本医疗保险，按以下程序办理并提供有关资料：
（一）提供社会保险登记证、上月工资报表及相关资料；
（二）提供被保险人的身份证(退休人员还需要提供退休证)及一寸半身正面近照一张；
（三）填报《职工基本医疗保险登记表》；
（四）办理基本医疗保险费缴费手续；
（五）办理被保险人个人帐户卡手续。
符合本细则第二条第(三)款规定的退休人员，由社会保险经办机构在核发社会养老金待遇时统一办理医疗保险手续。
第九条 被保险人员的增减或缴费工资变动时，单位应在变动当月的25日前到市社会保险经办机构办理变更手续。被保险人在市直本级内变动的，其个人帐户卡可继续使用。
第十条 单位要按市社会保险缴费年度，于每年5月份向市社会保险经办机构申报上年度职工工资情况，经市社会保险经办机构核定后，于每年7月份公布本年度基本医疗保险缴费额。逾期申报的，按该单位上年度职工缴费工资的110%确定其应缴纳数额征缴。
第十一条 市社会保险经办机构每月月底前将已收到属个人帐户的资金划入个人帐户，年龄段从满周岁的次月起计算。
第十二条 按照《试行办法》第四十五条规定，单位应每年最少一次把医疗保险费缴交情况向被保险人公布。如出现少交、迟交、不交医疗保险费或将应缴的医疗保险费转嫁给被保险人负担等的情况，被保险人有权向市社会保险管理部门和有关部门投诉。
第十三条 单位和被保险人连续缴费时间满12个月以上，出现欠缴基本医疗保险费和医疗补偿费的，按《试行办法》第四十六条有关规定处理后，如发生医疗费用支出，市社会保险经办机构应即通知医疗机构，结清单位欠缴当月和之前被保险人所发生的、符合基本医疗保险规定的医疗费用。如单位和被保险人以后一次性补缴欠缴全部医疗保险费和医疗补偿费及滞纳金，被保险人从次月１日起，可继续享受基本医疗保险待遇。因欠费停止享受基本医疗保险待遇期间已发生的医疗费用，社会保险经办机构可凭票据审核按规定报销，但基本医疗保险统筹基金（以下简称基金）最高支付限额不得超过单位该年已缴费的总额。
第十四条 被保险人患病住院治疗时，跨社保年度住院的，按办理出院手续的社保年度计算处理。
第十五条 被保险人在门诊留院观察、诊治的医疗费用，按门诊支付办法结算；如在过程中需转为住院的，按住院办法结算。进住医院治疗在24小时内，先后办理住院和出院手续的，不作住院处理，不能列入住院费用结算范围。
第十六条 被保险人需在市区内转院的（除专科医院和市五邑中医院外），只能向上一级定点医院转院治疗。转院时，必须经定点医疗机构科主任审核，报市社会保险经办机构备案。转往国内异地约定医院的，必须经定点医疗机构专科副主任以上医师提出申请，经医务科审核，主管院长签名，并出具转诊证明，由被保险人或亲属报市社会保险经办机构核准。特殊危急病情，经医务科或主管院长批准后先行转院，并自转院之日起５个工作日内由被保险人或亲属报市社会保险经办机构核准。
未经核准而自行转院的，其住院医疗费用基金不予支付。
第十七条 经核准转往异地（指参保所在地以外，下同）非约定医院住院或被保险人离开市区期间在异地非约定医院发生的住院医疗费用，先由个人垫付，社会保险经办机构凭医院病历、收费清单、收款收据等有关资料审核，并按本《细则》第五条所规定住院治疗费用进入基金与个人共付段范围内的标准报销50％。
第十八条 基金不负责支付费用的项目范围：
（一）服务项目类
１、挂号费、院外会诊费、病历工本费等。
２、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士、陪护费、护工费、陪人床位费等特需医疗服务。
（二）非疾病治疗项目类
１、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。
２、各种减肥、增胖、增高项目。
３、各种健康体检。
４、各种预防、保健性的诊疗项目。
５、各种医疗咨询、医疗鉴定。
（三）诊疗设备及医用材料类
１、应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。
２、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。
３、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。
４、物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
（四）治疗项目类
１、各类器官或组织移植的器官源或组织源。
２、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。
３、近视眼矫形术。
４、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。
（五）其他
１、各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目。
２、各种科研性、临床验证性的诊疗项目。
３、违法犯罪或因个人过错所承担责任的医疗费用，如斗殴、酗酒、自杀、性病、故意自伤、自残、戒毒等。由于交通事故、医疗事故、生理缺陷以及其它责任事故引发的诊疗费用。
４、救护车费、就（转）诊交通费、膳食费、煎药费、理发费、保温箱费、电炉费、电冰箱费、取暖费、空调费、电视费、电话费、损坏公物赔偿费、文娱活动费、卫生费、脸盆、口盅、餐具、拖鞋、洗理费及其他特需生活服务费。
５、病床费用超过普通床（三等）标准部分的费用。
６、进入各级疗养院疗养费用。
７、被保险人出国或赴港、澳、台地区期间发生的医疗费用。
第十九条 门诊医疗费用结算统一采用广发社保卡（IC卡）或现金支付方式结算。由被保险人每次进行门诊医疗时直接与定点医疗机构或定点药店结算。广发社保IC卡由个人自行管理和使用，首次领卡由发卡部门免费提供使用。
第二十条 住院费用结算
（一）市社会保险经办机构采用按定点医疗机构年人平均住院费用定额预算的办法，与定点医疗机构结算住院费用。定额标准：本细则开始实施一年内按定点医疗机构1997年－1998年实际发生的平均住院费用计算：
实施满一年后，按定点医疗机构前2年住院费用的平均水平计算，并由市社会保险经办机构核定。
（二）被保险人住院时，由定点医疗机构填写《基本医疗保险住院登记表》，并须在24小时内报市社会保险经办机构备案。出院时，定点医疗机构根据《试行办法》及有关规定，收取住院费用总额中被保险人应自付部分的金额，其余属基金支付的部分由市社会保险经办机构与定点医疗机构结算。
（三）定点医疗机构按市社会保险经办机构的统一规定，每月15日前将上月被保险人的住院医疗费用结算情况、收费明细资料和有关住院资料报市社会保险经办机构审核，不符合规定的费用社会保险经办机构不予支付，并在拨付合理医疗费用总额中预留10％责任保证金后，其余应拨付的部分在30天内划转给定点医疗机构。
（四）定点医疗机构每月结算实际的住院费用总额出现低于或超过定额标准时，市社会保险经办机构均按定额标准进行结算。
（五）市社会保险经办机构预留的责任保证金，在年终结算时，根据全年对定点医疗机构执行医疗保险规定和医疗服务质量的考核情况确定偿还保证金的数额。
第二十一条 市社会保险管理部门会同市卫生、药品管理部门分别制定江门市基本医疗保险定点医疗机构管理办法和江门市基本医疗保险定点零售药店管理办法，凡符合规定条件的医疗机构和零售药店，可向市社会保险经办机构办理申请登记，经市社会保险管理部门审查批准的可作为市基本医疗保险定点医疗机构或定点零售药品店，并与市社会保险经办机构签定定点协议书。
第二十二条 由市社会保险管理部门会同市卫生、药品管理部门，制定具体的定点医疗机构和定点零售药店工作责任制、医疗保险责任制、检查考核制度，由市社会保险经办机构对其为被保险人提供医疗服务和处方外配用药供应服务收费等情况，进行不定期的检查考核。
第二十三条 定点医疗机构和定点零售药店必须严格按基本医疗保险规定的医疗服务项目、药品目录及有关的收费标准执行，凡超出规定范围的收费，基金不予支付。医疗服务项目范围、药品目录范围和收费标准由市社会保险管理部门会同有关部门结合市的实际情况按规定进行修订，报市人民政府批准后公布实施。
第二十四条 由于医疗事故所造成的医疗费用，由定点医疗机构支付。但医疗事故发生前与医疗事故无直接关系的医疗费用，仍按本细则规定支付。
第二十五条 被保险人出院带药量标准为：急性病不得超过七天，慢性病不得超过十五天；如因疾病治疗过程确需增加的，须经就诊的定点医疗机构征得市社会保险经办机构同意，方可增加带药量。
第二十六条 定点医疗机构要坚持“救死扶伤，遵守医德，因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费”的原则。凡不在基本医疗保险规定范围内用药、检查、治疗的，需征得被保险人同意，并由被保险人承担费用。否则，所发生的医疗费用由定点医疗机构自行承担。如基金已支付的应予追回，并按《试行办法》和国家有关规定处理。
第二十七条 凡为基本医疗保险提供医疗服务的，应当使用统一的专用诊疗手册（病历）、处方、检查治疗单、医疗服务收费明细卡等医疗单据。凡不按规定执行的，市社会保险经办机构一律不予受理有关的基本医疗保险待遇结算手续，并按违反《定点医疗机构协议书》规定处罚。
第二十八条 本实施细则自2000年7月1日起与《试行办法》一并实施，由市社会保险管理部门负责解释。